Гистотрипсия опухолей печени: что показал HOPE4LIVER

Гистотрипсия опухолей печени позволяет разрушать выбранный участок ткани через неповреждённую кожу — без иглы в опухоли, ионизирующего излучения и термического прижигания. В исследовании HOPE4LIVER мишень находили с помощью ультразвука, а роботизированная система проводила фокус мощных звуковых импульсов по заранее заданному объёму. Через год после лечения проявилась деталь, которая оказалась не менее интересной, чем сама технология.

После гистотрипсии внутри разрушенной зоны могут сохраняться кровеносные сосуды. На контрольных снимках такой сосуд способен выглядеть как участок живой опухоли — и из-за этого привычные правила оценки абляции могут давать неверный ответ. ## Как звук механически разрушает ткань Гистотрипсия относится к абляции — локальному уничтожению ткани, — но принцип у неё необычный. Радиочастотная и микроволновая абляция нагревают опухоль.

Криоабляция её замораживает. Здесь основной механизм механический. Очень короткие импульсы сфокусированного ультразвука создают в выбранной точке резкие перепады давления.

Возникает облако микроскопических пузырьков — кавитация. Пузырьки быстро появляются, расширяются и схлопываются, повреждая клеточные структуры. Если последовательно перемещать фокус по опухоли, ткань в запланированном объёме превращается в разрушенную, частично разжиженную массу.

В HOPE4LIVER этот процесс контролировали в реальном времени обычным диагностическим ультразвуком. Система перемещала фокус автоматически с помощью роботизированного манипулятора. Неинвазивность при этом не означает, что процедура проста.

Все 47 пациентов получали общую анестезию, а медианная продолжительность процедуры составляла 201 минуту — более трёх часов. В исследование вошли 19 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и 28 пациентов с метастазами других опухолей в печени. Всего обработали 52 опухоли.

Медианный размер выбранной мишени составлял всего 1,3 см, а по протоколу можно было лечить не более трёх опухолей диаметром менее 3 см. Большинство пациентов при этом имели гораздо более распространённую болезнь: множественные опухоли печени были у 17 из 19 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и у 27 из 28 пациентов с метастазами. В исследование включали людей, которым стандартные методы не подходили, уже не помогли или от которых они отказались.

На ранних КТ или МРТ полное покрытие опухоли созданной зоной обработки удалось подтвердить для 45 из 47 доступных для такой оценки мишеней.

Почему в одной работе появились 63,4% и 90%

Через год локальный контроль оценивали двумя способами. При первичной интерпретации снимков расчётная вероятность отсутствия местного прогрессирования составила 63,4%. После дополнительного post hoc пересмотра изображений — уже с учётом того, как выглядит ткань после гистотрипсии, — показатель составил 90%.

Причина расхождения оказалась вполне физической. Гистотрипсия способна разрушать мягкую ткань, при этом некоторые более прочные структуры могут сохраняться. В частности, внутри зоны обработки может оставаться функционирующий кровеносный сосуд.

После введения контраста он, естественно, усиливается на КТ или МРТ. При традиционной оценке абляции участок контрастного усиления внутри обработанной области может вызвать подозрение на сохранившуюся опухолевую ткань. В одном из описанных случаев именно так и произошло: усиление сначала классифицировали как прогрессирование, а позднее определили, что это был сохранившийся сосуд.

Это важная особенность результата HOPE4LIVER. Цифру 90% нельзя представлять как простой заранее установленный показатель эффективности: она получена при post hoc анализе. Но и разница между 63,4% и 90% показывает реальную проблему — для новой технологии приходится уточнять и правила интерпретации изображений после лечения.

Сама зона обработки со временем обычно уменьшалась. Среди 22 опухолей, для которых это можно было оценить через год, уменьшение объёма наблюдалось у 18. В этой группе объём зоны обработки сократился медианно на 96,4%.

Что исследование пока не доказывает

HOPE4LIVER был проспективным многоцентровым, но не рандомизированным исследованием без контрольной группы.

Поэтому из него нельзя заключить, что гистотрипсия лучше операции, радиотерапии или других методов абляции. Нельзя по этим данным утверждать и то, что она увеличивает продолжительность жизни. Годовая выживаемость составила 73,3% у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и 48,6% у пациентов с метастатическим поражением печени, но группы были небольшими, сильно различались по заболеваниям и предшествующему лечению, а прямого сравнения с другой терапией не было.

К году активное наблюдение продолжали 27 из первоначальных 47 пациентов. Это особенно важно учитывать при интерпретации долгосрочного локального контроля. Метод также не оказался лишён серьёзных осложнений.

В течение первых 30 дней было зарегистрировано шесть серьёзных нежелательных явлений, признанных связанными с устройством; среди них были печёночная недостаточность, тромбоз, сепсис и выраженная боль. Один пациент с большой метастатической нагрузкой умер после связанной с лечением печёночной недостаточности. Кроме того, исследование не проверяло безопасность воздействия непосредственно на некоторые критические структуры: протокол исключал лечение, если запланированная зона включала главный ствол воротной вены, общий печёночный или общий желчный проток, желчный пузырь, желудок или кишечник.

Поэтому гистотрипсия — не способ «уничтожить рак звуком» во всём организме. Это локальный метод для конкретной доступной мишени. Но сама возможность разрушить опухоль внутри печени без хирургического разреза, прокола и нагревания действительно добавляет онкологии новый физический инструмент.

Теперь главный вопрос уже не в том, способен ли сфокусированный звук разрушить опухолевую ткань. Это показано. Следующий этап — понять, каким пациентам такой подход приносит наибольшую клиническую пользу и как он сравнивается с уже существующими методами лечения.